Inschrijven BrightStar

Via onderstaand formulier kunt u - geheel vrijblijvend - iemand inschrijven voor het BrightStar programma. Aan de inschrijving zelf zijn geen kosten verbonden. Na ontvangst van de inschrijving wordt op korte termijn contact met u opgenomen.

Uw gegevens

 de heer mevrouw
Titel
Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Email adres *
Beroep

Voor wie vult u de Gestelde vragen in?
de heer mevrouw
Voornaam *
Achternaam *
Leeftijd * jaar
Is hij/zij gediagnosticeerd als dyslectisch? ja nee
Is hij/zij linkshandig? ja nee
Is hij/zij voor dyslexie onder behandeling? ja nee
Heeft u al eerder contact met ons gehad? ja nee
Welke locatie heeft uw voorkeur? Breda Exloo
Den Haag Assen Zaltbommel
Lochem  
Hoe heeft u over BrightStar gehoord?
*) verplichte velden